■死因
■肺塞栓
■Ｐａ
ＰａＣＯ２が低下して いないこと，発症の経緯（ギプスをはずした直後の発症），超音波診断 でＤｓｉｇｎ（＋）とあり右心不全がみられることから，肺梗塞の疑 いは強いといえる，しかし，確定診断に必要な，ＲＩを用いた肺血流 スキャン，肺動脈造影，死後の病理解剖のいずれも実施されておらず， 確定診断は不可能であるとされている。
ｂ 東北大学病院循環器内科Ｉ医師作成の平成１９年２月５日付け私的 鑑定書（以下「Ｉ鑑定意見」という。
）によれば，Ｄの死因について， 臨床症状と心エコーのＤｓｉｇｎからは，肺塞栓症と推定することは 可能であるが，腹痛の存在やトロポニンＴ陽性など，肺塞栓症では通 常認めない事柄も存在することから，胸部ＣＴや，肺動脈造影，もし くは病理解剖にて診断が確定していない限り，死因を特定することは できない，とされている。
イ(ア) 以上の認定事実によれば，Ｄの主治医・担当医であるＦ医師・Ｇ医 師が，臨床症状や心エコーに基づいてＤの死因を肺梗塞（肺塞栓）疑い と診断していること，肺梗塞（肺塞栓）疑いにとどまっているのは確定 診断に必要な各種検査を実施できなかったからに過ぎず，他に何らかの 具体的疾患の可能性が想定されているわけではないこと，各鑑定意見も 概ね確定診断はできないが肺梗塞（肺塞栓）と推定されるというもので あることの各事実が認められ，これらの事実からすれば，Ｄの死因は肺 梗塞（肺塞栓症）であると推定するのが合理的であり，６月２５日午後 ６時ころに見られたＤの症状も同様に肺塞栓症に基づくものであったと 推定するのが合理的である。
そして全証拠に照らしてもこの推定を覆す 事情はうかがわれない。
14 したがって，Ｄの死亡原因は肺梗塞（肺塞栓症）であり，６月２５日 午後６時ころに見られたＤの症状は肺塞栓症に基づくものであったと認 められる。
(2) 診断上の過失について ア前提事実，証拠（甲Ａ２ないし４，１０，Ｂ１の１ないし４，５ないし ９，乙Ａ１，２，Ｂ１ないし８，１０ないし１５，１９ないし２３，２５， 証人Ｅ，原告Ａ本人，被告本人〔ただし，後記認定と異なる部分を除く〕） 及び弁論の全趣旨によれば，以下の事実が認められ，この認定を覆すに足 りる証拠はない。
(ア) 現在の肺塞栓症に関する一般的知見 ａ 肺塞栓症の臨床症状としては，自覚症状として呼吸困難，胸痛，血 痰，冷や汗等，他覚症状としてチアノーゼ（低酸素血症），頻呼吸，頻 脈，低血圧等がみられる。
そして，通常腹痛という症状はみられない。
また，ＰａＯ２の低下はもっとも重要な所見であり，ＰａＣＯ２も過 換気のために低下することが多い。
もっとも，いずれも非特異的な症状であって，確定診断のためには 画像診断が極めて重要となる。
ｂ そして，静脈血栓塞栓症の危険因子として，下肢ギプス包帯固定， 肥満，ピルの服用等が挙げられる。
(イ) ６月当時の肺塞栓症に関する一般的知見に関して ａ 平成１１年３月１日発行の「ホーム・メディカ家庭医学館」に肺塞 栓症についての解説が掲載されており，症状として突然の呼吸困難， 胸の痛み，血液のまじったたん，胸部の不快感等が記載されている。
また，肺塞栓症の原因に関して，下肢（脚）の静脈にできた血栓が， 肺まで運ばれて肺動脈をつまらせるものが最も多いこと，一週間以上 ベッドの上で安静にしていたとか，長時間座ったままでいた場合，圧 15 迫されて下肢の血流の流れが悪くなり血栓ができやすくなることが記 載されている。
ｂ 肥満体型であることは，古くから肺塞栓症の危険因子とされていた。
ｃ ピルが血栓発生のリスクを増大させることは古くから最大の問題点 とされており，平成１２年７月発刊の「日産婦誌」５２巻７号や平成 １６年５月発刊の「臨婦産」５８巻５号に同趣旨の内容が記載されて いる。
ｄ 「麻酔」２００１年３月号に，駆血帯解除時に発生した重症肺梗塞 症の１症例が紹介されている。
考察として，今回は軟部組織に対する 手術であったこと，駆血時間が約３０分と短かったこと，術前に肺梗 塞を疑わせる既往があったこと，術前に下肢をギプスで固定されてい たこと，患者の年齢，性別，体型などを総合すると，深部静脈血栓は 術前にすでに形成されていた可能性が高いとの趣旨の内容が記載され ている。
ｅ 「Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ Ｒｅｓｅａｒｃｈ」ｖｏｌ．２４ ｎ ｏ．４ ２００３に，急性型から慢性肺血栓塞栓症性肺高血圧症に移 行した１例が紹介されている。
患者は，平成１３年３月，左アキレス 腱断裂のため２ヶ月間ギプス固定をした。
この間一時左足の腫脹・疼 痛がみられ，呼吸困難もあった。
そして，平成１４年２月１４日に， 肺血栓塞栓症と診断された。
ｆ 「整形・災害外科」２００３年５月号に，アキレス腱断裂後の保存 的治療中に肺塞栓症を発症した２例が紹介されている。
１つは，平成 １３年７月２１日に左アキレス腱を断裂し，膝下ギプス固定をしたが， 同年８月８日になって，胸痛，一時的な失神がみられ，その７日後に 再度胸痛が出現したというものであり，ＣＴ検査の結果，肺塞栓症と 診断された。
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もう１つは，平成１４年３月６日に左アキレス腱を断裂 16 し，膝上ギプス固定をしたが，その後３回息苦しくなったことがあり， 同年３月１９日になって，動悸，呼吸困難，一時的な意識障害を起こ したというものであり，ＣＴ検査の結果，肺塞栓症と診断された。
ｇ １９９９年から宮城県肺血管疾患対策協議会において，宮城県にお ける肺塞栓症の発生状況を調査している。
２００４年に発行された上 記調査結果によると，肺塞栓症の誘因と深部静脈血栓の陽性率は，肥 満（ＢＭＩ＞２４）は５５．６％，交通事故後，アキレス腱断裂は１ ０．０％であった。
ｈ 東北大学整形外科准教授Ｊ作成の「ギプス固定（主にアキレス腱断 裂）と肺梗塞発症についての医療水準に関する仙台市基幹病院への調 査」と題するアンケート結果は以下のとおりである。
(ａ) 質問１に関して 本件ガイドライン公表以前にアキレス腱断裂でギプス固定をした 外来通院患者が経過中に肺塞栓のような重篤な血栓症を発症した経 験はあるか。
回答 Ｗ病院Ｋ医師 ：ない。
Ｘ病院Ｌ医師 ：ない。
Ｙ病院Ｍ医師 ：ない。
Ｚ病院Ｎ医師 ：ない。
(ｂ) 質問２に関して 本件ガイドライン公表以前に所属学会等でギプス固定に合併して 17 起こる血栓症についての注意喚起等を目にしたことはあるか。
回答 Ｋ医師：ない Ｌ医師：ない Ｍ医師：平成１６年６月３０日付けで本件ガイドライン作成 委員会が発行したガイドラインをみた。
Ｎ医師：ない (ｃ) 質問３に関して 本件ガイドライン公表以前に外来通院患者のギプス固定に際して 深部静脈血栓について何らかの予防法（説明を含む）を講じていた か，それはどのような予防法か。
回答 Ｋ医師：講じていた。
できるだけ四肢を動かすこと。
Ｌ医師：講じていなかった。
Ｍ医師：講じていなかった。
Ｎ医師：講じていなかった。
(ｄ) 質問４に関して 本件ガイドライン公表以前にＢＭＩ３０以上の肥満患者に下肢ギ プスを施行する際に特に何らかの血栓予防策を特に意識したことは あるか。
回答 Ｋ医師：なかった。
Ｌ医師：なかった。
Ｍ医師：ほとんどなかった。
Ｎ医師：ほとんどなかった。
ｉ 本件ガイドラインには，下肢ギプス包帯固定後の，静脈造影により 18 診断される深部静脈血栓症の発生率は約４〜３０％と報告され，強い 静脈血栓塞栓症の危険因子となる旨が記載されている。
そして，下肢 手術の肺塞栓症のリスクレベルは中リスクとされ，下肢ギプス包帯固 定は，強い付加的な危険因子，肥満，エストロゲン治療は弱い付加的 な危険因子とされている。
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